(
4
)
1. OOP (výrobek, typ, šarže nebo sériové číslo):
2. Jméno a adresa výrobce a jeho zplnomocněného zástupce, pokud byl jmenován:
3. Toto prohlášení o shodě se vydává na výhradní odpovědnost výrobce:
4. Předmět prohlášení (identifikace OOP umožňující zpětně jej vysledovat; je-li to pro účely identifikace OOP nezbytné, může obsahovat dostatečně zřetelné barevné vyobrazení):
5. Předmět prohlášení popsaný v bodě 4 je ve shodě s příslušnými harmonizačními právními předpisy Unie: …
6. Odkazy na příslušné harmonizované normy, které byly použity, včetně data normy, nebo na jiné technické specifikace, včetně data specifikace, na jejichž základě se shoda prohlašuje:
7. Případně: oznámený subjekt … (název, číslo) … provedl EU přezkoušení typu (modul B) a vydal certifikát EU přezkoušení typu … (odkaz na daný certifikát).
8. Případně: OOP podléhá postupu posuzování shody … (buď shoda s typem založená na interním řízení výroby spolu s kontrolami výrobků pod dohledem v náhodně zvolených intervalech (modul C2) nebo shoda s typem založená na zabezpečování kvality výrobního procesu (modul D)) … pod dohledem oznámeného subjektu … (název, číslo).
9. Další informace:
Podepsáno za a jménem: …
(místo a datum vydání):
(jméno, funkce) (podpis):