* (identifikační číslo prohlášení)
1. Model baterie (výrobek, kategorie a číslo šarže nebo sériové číslo):
2. Název a adresa zhotovitele a případně jeho zplnomocněného zástupce:
3. Toto prohlášení o shodě se vydává na výhradní odpovědnost zhotovitele.
4. Předmět prohlášení (popis baterie a identifikace umožňující její zpětné vysledování, což může ve vhodných případech zahrnovat obrazovou podobu baterie).
5. Předmět prohlášení uvedený v bodě 4 je v souladu s relevantními harmonizačními právními předpisy Unie: … (odkaz na další použité akty Unie).
6. Odkazy na relevantní harmonizované normy nebo společné specifikace, které byly použity, nebo na jiné technické specifikace, na jejichž základě se shoda prohlašuje:
7. Oznámený subjekt … (název, adresa, číslo) … provedl … (popis intervence)… a vydal osvědčení: … (podrobnosti, včetně data vydání, a případně informace o době a podmínkách jeho platnosti).
8. Doplňující informace
Podepsáno za a jménem:
(místo a datum vydání):
(jméno, funkce) (podpis)