1. Č. … (jedinečná identifikace hračky/hraček)
2. Jméno a adresa výrobce nebo jeho zplnomocněného zástupce:
3. Toto prohlášení o shodě se vydává na výhradní odpovědnost výrobce:
4. Předmět prohlášení (identifikace hračky umožňující zpětně ji vysledovat). Zahrnuje dostatečně zřetelné barevné vyobrazení, na jehož základě lze danou hračku identifikovat.
5. Předmět prohlášení popsaný v bodě 4 je ve shodě s příslušnými harmonizačními právními předpisy Společenství:
6. Odkazy na příslušné harmonizované normy, které byly použity, nebo na specifikace, na jejichž základě se shoda prohlašuje:
7. Případně: oznámený subjekt … (název, číslo) … provedl … (popis zásahu) … a vydal certifikát:
8. Další informace:
Podepsáno za a jménem
(místo a datum vydání)
(jméno, funkce) (podpis)