(uvedené v článku 44)
1) Č. … (jedinečná identifikace výrobku):
2) Jméno (název) a adresa výrobce a jeho případného zplnomocněného zástupce:
3) Toto prohlášení o shodě se vydává na výhradní odpovědnost výrobce:
4) Předmět prohlášení (popis výrobku dostatečný pro jeho jednoznačnou identifikaci a umožňující vysledovatelnost; je-li to pro identifikaci výrobku nezbytné, může obsahovat vyobrazení):
5) Předmět prohlášení uvedený v bodě 4 je ve shodě s tímto nařízením, s aktem v přenesené pravomoci přijatým podle článku 4 a případně s jinými harmonizačními právními předpisy Unie:
6) Odkazy na příslušné harmonizované normy nebo na společné specifikace, které byly použity, nebo odkazy na jiné technické specifikace, na jejichž základě se shoda prohlašuje:
7) Je-li to relevantní: oznámený subjekt … (název, číslo) … provedl … (popis zásahu) … a vydal certifikát nebo rozhodnutí o schválení … (číslo):
8) Odkaz na případné jiné použité právní předpisy Unie týkající se připojování označení CE:
9) Jméno a podpis osoby oprávněné jednat jménem výrobce nebo zplnomocněného zástupce výrobce:
10) Další informace:
Podepsáno za a jménem:
(místo a datum vydání):
(jméno, funkce) (podpis):