1. Č. xxxxxx (jedinečná identifikace výrobku):
2. Jméno a adresa výrobce nebo jeho zplnomocněného zástupce:
3. Toto prohlášení o shodě se vydává na výhradní odpovědnost výrobce (nebo osoby odpovědné za instalaci):
4. Předmět prohlášení (identifikace výrobku umožňující jej zpětně vysledovat; může případně obsahovat fotografii):
5. Výše popsaný předmět prohlášení je ve shodě s příslušnými harmonizačními právními předpisy Společenství: ……
6. Odkazy na příslušné harmonizované normy, které byly použity, nebo na specifikace, na jejichž základě se shoda prohlašuje:
7. Případně: oznámený subjekt… (název, číslo)… provedl … (popis zásahu)… a vydal certifikát: …
8. Další informace:
Podepsáno za a jménem: …
(místo a datum vydání)
(jméno, funkce) (podpis)
…
(
1
) Úř. věst. C 120, 16.5.2008, s. 1.
(
2
) Stanovisko Evropského parlamentu ze dne 21. února 2008 (dosud nezveřejněné v Úředním věstníku) a rozhodnutí Rady ze dne 23. června 2008.
(
3
) Úř. věst. C 282, 25.11.2003, s. 3.
(
4
) Úř. věst. L 204, 21.7.1998, s. 37. Směrnice naposledy pozměněná směrnicí Rady 2006/96/ES (Úř. věst. L 363, 20.12.2006, s. 81).
(
5
) Úř. věst. L 220, 30.8.1993, s. 23.
(
6
) Úř. věst. L 210, 7.8.1985, s. 29. Směrnice ve znění směrnice Evropského parlamentu a Rady 1999/34/ES (Úř. věst. L 141, 4.6.1999, s. 20).
(
7
) Úř. věst. L 218, 13.8.2008, s. 30.